РОЗПОЧАТИ ЛІКУВАННЯ
Якщо сексуально активній парі, яка не використовує контрацептиви, не вдається досягти вагітності протягом одного року (а якщо жінка віком понад 35 років, то півроку) — це привід для звернення у клініку щодо лікування безпліддя.
Протягом першого року подружнього життя вагітність настане у 93% пар, які не мають проблем із зачаттям, а також у 46% з помірною та в 11% з вираженою субфертильністю (Evers, 2002).
ЯКІ ДОСЛІДЖЕННЯ ПОТРІБНО ЗРОБИТИ ПЕРЕД ПЕРШИМ ВІЗИТОМ ДО ЛІКАРЯ
Первинну консультацію можна проводити без наявності результатів будь-яких аналізів. Проте, якщо будуть відомі результати спермограми, консультування буде більш продуктивним. Усі необхідні додаткові дослідження лікар призначить після первинної консультації.
ПЕРШИЙВІЗИТ
Лікар разом із подружньою парою ухвалюють рішення щодо доцільності проведення циклу ДРТ на підставі сукупності факторів:
• вік кожного із партнерів;
• діагнози дружини та чоловіка;
• тривалість безпліддя;
• результати попереднього лікування.
Обсяг обстеження осіб, яким проводяться лікувальні програми ДРТ (згідно з Наказом Міністерства охорони здоров'я України «Про затвердження Порядку застосування допоміжних репродуктивних технологій в Україні» від 09.09.2013 № 787)
ОБСЯГ ОБСТЕЖЕННЯ ЖІНКИ:
• висновок терапевта про стан соматичного здоров'я та відсутність протипоказань для виношування вагітності;
• визначення групи крові та резус-фактора (при занесенні в паспорт жінки дійсні все життя);
• клінічний аналіз крові;
• коагулограма;
• аналізи крові на сифіліс, ВІЛ, гепатити В і С (дійсні 3 місяці);
• аналізи крові (IgM, IgG) на токсоплазмоз, хламідії, цитомегаловірус та корову краснуху;
• бактеріоскопічний аналіз виділень із трьох точок (вагіни, уретри і цервікального каналу);
• цитологічне обстеження мазків із шийки матки;
• загальне гінекологічне обстеження;
• ультразвукове обстеження органів малого таза;
• аналіз крові на антимюллерів гормон (АМГ), пролактин (Прл), фолітропін (ФСГ), лютропін (ЛГ), прогестерон (П), естрадіол (Е2).
ФСГ, ЛГ та естрадіол варто визначати на 2-5-й день менструального циклу, прогестерон на 19-22-й день менструального циклу. АМГ и пролактин – у будь-який день.
ОБСЯГ ОБСТЕЖЕННЯ ЧОЛОВІКА:
• визначення групи крові та резус-фактора (при занесенні в паспорт чоловіка дійсні все життя);
• аналізи крові на сифіліс, ВІЛ, гепатити В і С (дійсні 3 місяці);
• спермограма;
• флюорографія легень.
Після проведення первинного прийому лікар може призначити додаткові дослідження (на рівень гормонів, каріотип тощо) або маніпуляції (гістероскопія, дослідження прохідності маткових труб та ін.).
ОБСТЕЖЕННЯ ЧОЛОВІКІВ
У процесі консультування чоловіків ми повинні отримати відповідь на основне питання: чи фертильна сперма?
Ключовим аналізом у цьому випадку є спермограма (дослідження еякуляту). Здається еякулят за умови статевого утримання протягом 2-10 днів та відмови від лазні та важкого фізичного навантаження.
Три основних параметри оцінювання:
• концентрація (повинна бути більше 15 млн в 1 мл);
• рухливість (понад 40%);
• частка нормальних форм сперматозоїдів (не менше 4%).
Якщо результат першого аналізу свідчить про наявність аномалій як мінімум в одному параметрі, то варто провести повторне дослідження через три місяці.
У разі вираженого порушення якості та кількості сперматозоїдів, необхідно повторити аналіз настільки швидко, наскільки це можливо.
У деяких випадках може знадобитися дослідження гормонів (ФСГ, ЛГ, тестостерон і пролактин), визначення каріотипу, наявності мутацій генів і делеції Y хромосоми.
У разі відсутності сперматозоїдів в еякуляті (азооспермія) може знадобитися проведення діагностичної біопсії яєчка (епідідіміса).
Не варто проводити:
• посткоїтальний тест, зважаючи на його недоведену діагностичну цінність;
• тест на наявність антиспермальних антитіл через те, що це рідкісне явище і відсутні переконливі дані про можливість лікування цього стану кортикостероїдними та іншими препаратами;
• хірургічне лікування варикоцеле з метою лікування безпліддя, оскільки проведена операція не збільшує ймовірності настання вагітності.
ОБСТЕЖЕННЯ ЖІНОК
Приблизний розподіл основних причин жіночого безпліддя:
• 40% випадків безпліддя пов'язані з порушенням функції яєчників (ендокринний фактор — вік пацієнток і синдром полікістозних яєчників);
• 35% — трубноперитонеальний фактор (наслідок запальних процесів у порожнині малого таза, ендометріоз);
• 15% — матковий фактор (аномалії розвитку, поліпи, синехії, міоми);
• 10% — шийковий фактор, або імунний фактор (порушення проходження сперматозоїдів через цервікальний канал).
У процесі консультування жінок ми повинні отримати відповідь на два основних питання:
• Чи є менструальний цикл овуляторним?
• Чи є прохідними (функціонують) маткові труби?
Ключовим аналізом у цьому випадку є дослідження концентрації прогестерону в сироватці крові. Останню треба здавати в середині другої фази циклу (19-22-й день). Якщо результат першого аналізу свідчить про наявність овуляції, то визначення рівня інших гормонів недоцільне.
За умови нерегулярного менструального циклу (менше 21 і більше 35 днів) гормональне дослідження починають з визначення гонадотропних гормонів (ФСГ, ЛГ). У деяких випадках (коли овуляція не відбувається) може знадобитися дослідження гормонів (ФСГ, ЛГ, тестостерон і пролактин, АМГ) та визначення каріотипу.
У разі відсутності патоспермії у партнера та наявності овуляції варто провести оцінку прохідності маткових труб за допомогою ехосальпінгографії.
З метою діагностики причин безпліддя не варто проводити:
• вимірювання ректальної температури через недоведену діагностичну цінність цього тесту;
• рутинне визначення гормонів щитовидної залози, оскільки у жінок, які страждають на безпліддя, захворювання щитовидної залози зустрічаються не частіше, ніж в загальній популяції;
• рутинне визначення концентрації будь-яких гормонів за наявності регулярного (21 – 35 днів) менструального циклу;
• дослідження урогенітальних мазків на наявність мікоплазм, уреаплазм, гарднерел тощо через відсутність зв'язку їхньої присутності з ненастанням вагітності;
• діагностичну гістероскопію і(або) біопсію ендометрія;
• різні імунологічні дослідження.
Усі жінки, які планують вагітність, повинні бути протестовані на наявність імунітету до краснухи (визначення в крові Rubella IgG). У разі відсутності імунітету рекомендовано зробити щеплення й планувати вагітність через три місяці!
МЕДИКАМЕНТИ
Вибір схеми стимуляції, препаратів, корекція доз здійснюються фахівцем з урахуванням інструкції щодо використання лікарських засобів, індивідуальних особливостей пацієнтки, результатів клінічного та ультразвукового обстеження, моніторингу.
КСЯ відбувається за затвердженим клінічним протоколом.
Для КСЯ можуть використовуватися такі групи препаратів, як:
• селективні модулятори естрогенових рецепторів (СМЕР) — Клостилбегіт, Тамоксифен, Ралоксифен та інші;
• інгібітори ароматази – Летрозол, Летромара, Анастрозол та інші;
• «сечові» гонадотропіни:
- людський менопаузальний гонадотропін (лМГ) — Менопур, Меріонал
- фолікулостимулюючий гормон (ФСГ) — Бравель, Фостимон
- хоріонічний гонадотропін (ХГ) — Хорагон, Прегніл
• рекомбінантні гонадотропіни:
- фолікулостимулюючий гормон (рФСГ) — Гонал, Пурегон
- лютеїнізуючий гормон (рЛГ) — Люверіс
- рФСГ + рЛГ — Перговеріс
- рекомбінантний хоріонічний гонадотропін (рХГ) — Овітрел
• агоністи гонадотропін-рилізинг-гормона (а-ГнРГ) — Диферелін, Декапептил, Золадекс, Бусерин та інші
• антагоністи гонадотропін-рилізинг-гормона (ант-ГнРГ) — Цетротид, Оргалутран.