ОПРОСНЫЙ ЛИСТ (АНКЕТА ПАЦИЕНТА)

* — поля, обязательные для заполнения

ПОВОД ОБРАЩЕНИЯ В КЛИНИКУ* ЕСЛИ ПОВОДОМ ЯВЛЯЕТСЯ БЕСПЛОДИЕ, ТО В ТЕЧЕНИЕ КАКОГО ВРЕМЕНИ (ЛЕТ)* ИСТОЧНИК ИНФОРМАЦИИ О КЛИНИКЕ*

Адрес

Почтовый индекс Страна*

Проживающим в Украине следует заполнить:

Область* Район Город (посёлок, село)* Улица Дом Квартира Телефон 1* Телефон 2 E-mail 1* E-mail 2

Сведения о пациентке

Дата рождения* Фамилия* Имя* Отчество* Группа крови* Резус фактор* Гражданство* Брак*

Менструальная функция

Первая менструация в возрасте* Интервал между менструациями*

Детородная функция

Беременность внематочная* Самоаборты в сроке до 12 нед* Самоаборты в сроке 13 - 22 нед* Медицинские аборты в сроке до 12 нед* Медицинские аборты в сроке 13 - 22 нед* Роды в сроке 23-36 нед* Роды в сроке позднее 36 нед* Мертворождения* Живорождения* Кесарево сечение*

Сведения о партнёре

Дата рождения* Фамилия Имя Отчество Группа крови* Резус фактор* Гражданство

Имели (имеют) ли место указанные состояния у Вас?*

Варикоцеле (водянка яичка) Паховая грыжа Травма мошонки Подростковая гинекомастия Уретрит Эпидидимит Ни одно из перечисленных

Циклы индукции овуляции

циклы всего* беременость всего* роды всего*

Циклы лечения бесплодия с проведением внутриматочной инсеминации (ВМИ) спермой мужа (донора)

циклы всего* беременость всего* роды всего*

Циклы лечения бесплодия с применением вспомогательных репродуктивных технологий (ЭКО)

циклы всего* беременость всего* роды всего*

ОПРОСНЫЙ ЛИСТ (АНКЕТА ПАЦИЕНТА)

Адрес

Проживающим в Украине следует заполнить:

Сведения о пациентке

Менструальная функция

Детородная функция

Сведения о партнёре

Циклы индукции овуляции

Циклы лечения бесплодия с проведением внутриматочной инсеминации (ВМИ) спермой мужа (донора)

Циклы лечения бесплодия с применением вспомогательных репродуктивных технологий (ЭКО)

ЗАПИСАТЬСЯ