ул. Максима Кривоноса 19А, Киев, Украина
+38 067 522 4209
+38 067 522 4209
позвонить
UA
RU
/
EN
/
FR
О нас
История
Миссия
Сертификаты
Преимущества
Партнеры
Контакты
Медицинские услуги
Лечение бесплодия
Диагностика бесплодия
Базовое лечение
Комплексные программы
Репродуктивные технологии
Эмбриология
Эффективность лечения
Генетика
Исследования при планировании беременности
Ответственное родительство (ДНК-диагностика скрытых мутаций генов)
Предимплантационная диагностика
Исследования во время беременности
Пренатальный тест НИПТ SAGE NADIYA
Женская консультация
Ведение беременности
Амбулаторная гинекология
Страховой полис Защищенная беременность
Медицина плода
Скрининг нарушений развития плода
Дородовая диагностика
Наша команда
Цены
Новости и статьи
О клинике
Лечение бесплодия
Генетика
Женская консультация
Медицина плода
Цены
Оплата частями медицинской помощи
Команда
Новости
Контакты
ОПРОСНЫЙ ЛИСТ (АНКЕТА ПАЦИЕНТА)
* — поля, обязательные для заполнения
ПОВОД ОБРАЩЕНИЯ В КЛИНИКУ*
справочник (выбрать нужное)
Бесплодие
Невынашивание (прерывание двух и более беременностей в сроке до 24-х недель)
Проведение преимплантационной диагностики возможных хромосомных нарушений
Проведение преимплантационной диагностики с целью определения пола эмбриона
Отсутствие партнера
ЕСЛИ ПОВОДОМ ЯВЛЯЕТСЯ БЕСПЛОДИЕ, ТО В ТЕЧЕНИЕ КАКОГО ВРЕМЕНИ (ЛЕТ)*
ИСТОЧНИК ИНФОРМАЦИИ О КЛИНИКЕ*
справочник (выбрать нужное)
Интернет — сайт Клиники Надия
Интернет — социальные сети и прочее
Знакомые
Лечащий врач
Телевидение
Радио
Пресса
Другие клиники по лечению бесплодия
Другие источники
Адрес
Почтовый индекс
Страна*
справочник (выберите страну)
Украина
Афганистан
Албания
Алжир
Андорра
Ангола
Аргентина
Армения
Аруба
Австралия
Австрия
Азербайджан
Багамские о-ва
Бахрейн
Бангладеш
Барбадос
Бельгия
Белиз
Бенин
Боливия, Многонациональное государство
Бонайре, Синт-Эстатиус и Саба
Босния и Герцеговина
Ботсвана
Болгария
Бразилия
Буркина-Фасо
Бурунди
Вануату
Ватикан
Венесуэла
Вьетнам
Великобритания
Венгрия
Габон
Гамбия
Гвинея
Грузия
Гватемала
Германия
Гана
Гибралтар
Греция
Гондурас
Гонконг
Дания
Доминиканская Республика
Египет
Замбия
Зимбабве
Йемен
Исландия
Индия
Индонезия
Иордания
Иран
Ирландия
Израиль
Испания
Италия
Кабо-Верде
Казахстан
Камбоджа
Камерун
Канада
Кения
Китай
Колумбия
Конго
Коста-Рика
Куба
Кипр
КНДР
Кувейт
Киргизия
Латвия
Ливан
Ливия
Литва
Люксембург
Македония
Мадагаскар
Малави
Малайзия
Мальдивы
Мали
Мальта
Мавритания
Мексика
Молдова
Монголия
Марокко
Мозамбик
Мьянма
Намибия
Науру
Непал
Нидерланды
Новая Каледония
Новая Зеландия
Никарагуа
Нигер
Нигерия
Норвегия
Оман
ОАЭ
Пакистан
Палау
Панама
Папуа - Новая Гвинея
Парагвай
Перу
Польша
Португалия
Пуэрто-Рико
Катар
Румыния
Республика Корея
Руанда
Самоа
Сан-Марино
Саудовская Аравия
Сербия
Сейшельские острова
Сингапур
Словакия
Словения
Сомали
Сальвадор
Судан
Суринам
Свальбард и Ян-Майен
Свазиленд
США
Сирия
Тайвань
Таджикистан
Танзания
Тайланд
Того
Токелау
Тринидад и Тобаго
Тунис
Турция
Туркменистан
Острова Теркс и Кайкос
Тувалу
Уганда
Украина
Уругвай
Узбекистан
Фарерские острова
Филиппины
Фиджи
Финляндия
Франция
Хорватия
Центральноафриканская Республика
Чад
Чешская Республика
Чили
Черногория
Швеция
Швейцария
Шри-Ланка
Эквадор
Экваториальная Гвинея
Эритрея
Эстония
Эфиопия
Южный Судан
Ямайка
Япония
Проживающим в Украине следует заполнить:
Область*
Район
Город (посёлок, село)*
Улица
Дом
Квартира
Телефон 1*
Телефон 2
E-mail 1*
E-mail 2
Сведения о пациентке
Дата рождения*
Фамилия*
Имя*
Отчество*
Группа крови*
справочник (выбрать нужное)
I (0)
II (A)
III (B)
IV (AB)
Резус фактор*
справочник (выбрать нужное)
положительный (+)
отрицательный (-)
Гражданство*
Брак*
справочник (выбрать нужное)
зарегистрирован
гражданский
одинокая
Менструальная функция
Первая менструация в возрасте*
Интервал между менструациями*
справочник (выбрать нужное)
21-35 дней
менее 21 дня
от 36 дней до 6 месяцев
отсутствие самостоятельных менструаций в течение 6 и более месяцев
отсутствие самостоятельных менструаций за весь период жизни
Детородная функция
Беременность внематочная*
Самоаборты в сроке до 12 нед*
Самоаборты в сроке 13 - 22 нед*
Медицинские аборты в сроке до 12 нед*
Медицинские аборты в сроке 13 - 22 нед*
Роды в сроке 23-36 нед*
Роды в сроке позднее 36 нед*
Мертворождения*
Живорождения*
Кесарево сечение*
справочник (выбрать нужное)
нет
да
Имели (имеют) ли место указанные состояния у Вас?*
Краснуха
Ветряная оспа
Болезни щитовидной железы
Пневмония
Бронхиальная астма
Бронхит
Другие болезни легких
Системная красная волчанка
Повышенная кровоточивость
Варикозное расширение вен
Желчекаменная болезнь
Цирроз печени
Инфекция мочевого пузыря
Язвенная болезнь желудка,12-перстной кишки
Кишечное кровотечение
Предменструальный синдром
Полип эндометрия, синехии
Болезни крови
Анемия
Переливание крови
Гипертоническая болезнь
Проблемы с анестезией
Диабет
Гепатит
Пороки сердца
Другие болезни сердца
Туберкулез
Ревматизм
Ревматоидный артрит
Другие формы артрита
Манипуляции на шейке матки
Неврологические болезни
Эпилепсия
Тромбофлебит
Рак молочной железы
Рак яичников
Рак матки (шейки)
Рак другой локализации
Эндометриоз
Киста яичника
Миома матки
Аднексит
Тазовые боли
Мочекаменная болезнь
Пиелонефрит
Другие болезни почек
Уретрит
Опухоль молочной железы (доброкачественная)
Муковисцидоз
Фенилкетонурия
Другие болезни
Ни одно из перечисленных
Сведения о партнёре
Дата рождения*
Фамилия
Имя
Отчество
Группа крови*
справочник (выбрать нужное)
I (0)
II (A)
III (B)
IV (AB)
Резус фактор*
справочник (выбрать нужное)
положительный (+)
отрицательный (-)
Гражданство
Имели (имеют) ли место указанные состояния у Вас?*
Варикоцеле (водянка яичка)
Паховая грыжа
Травма мошонки
Подростковая гинекомастия
Уретрит
Эпидидимит
Ни одно из перечисленных
Циклы индукции овуляции
циклы всего*
беременость всего*
роды всего*
Циклы лечения бесплодия с проведением внутриматочной инсеминации (ВМИ) спермой мужа (донора)
циклы всего*
беременость всего*
роды всего*
Циклы лечения бесплодия с применением вспомогательных репродуктивных технологий (ЭКО)
циклы всего*
беременость всего*
роды всего*
1
/
1
Следующий шаг
Назад
0
0
Корзина
Корзина пуста
Продолжить
ЗАПИСАТЬСЯ
ЗАПИСАТЬСЯ