ОПИТУВАЛЬНИЙ ЛИСТ (АНКЕТА ПАЦІЄНТА)

* — поля, обов'язкові для заповнення

ПРИВІД ЗВЕРНЕННЯ В КЛІНІКУ* ЯКЩО ПРИВОДОМ Є БЕЗПЛІДНІСТЬ, ТО ПРОТЯГОМ ЯКОГО ЧАСУ (РОКІВ)* ДЖЕРЕЛО ІНФОРМАЦІЇ ПРО КЛІНІКУ*

Адреса

Поштовий індекс Країна*

Тим, що проживають в Україні слід заповнити:

Область* Район Місто (селище, село)* Вулиця Дім Квартира Телефон 1* Телефон 2 E-mail 1* E-mail 2

Відомості про пацієнтку

Дата народження* Прізвище* Ім'я* По батькові* Група крові* Резус фактор* Громадянство* Шлюб*

Менструальна функція

Перша менструація у віці* Інтервал між менструаціями*

Детородна функція

Вагітність позаматкова* Самоаборти в терміні до 12 тижнів* Самоаборти в терміні 13 - 22 тижнів* Медичні аборти в терміні до 12 тижнів* Медичні аборти в терміні 13 - 22 тижнів* Пологи в терміні 23-36 тижнів* Пологи в терміні пізніше 36 тижнів* Мертвонародження* Живонародження* Кесарів розтин*

Відомості про партнера

Дата народження* Прізвище Ім'я По батькові Група крові* Резус фактор* Громадянство

Мали (мають) місце зазначені стану у Вас?*

Варикоцеле (водянка яєчка) Пахова грижа Травма мошонки Підліткова гінекомастія Уретрит Епідидиміт Жодне з перерахованих

Цикли індукції овуляції

цикли всього* вагітність всього* пологи всього*

Цикли лікування безпліддя з проведенням внутрішньоматкової інсемінації (ВМІ) спермою чоловіка (донора)

цикли всього* вагітність всього* пологи всього*

Цикли лікування безпліддя із застосуванням допоміжних репродуктивних технологій (ЕКЗ)

цикли всього* вагітність всього* пологи всього*

ОПИТУВАЛЬНИЙ ЛИСТ (АНКЕТА ПАЦІЄНТА)

Адреса

Тим, що проживають в Україні слід заповнити:

Відомості про пацієнтку

Менструальна функція

Детородна функція

Відомості про партнера

Цикли індукції овуляції

Цикли лікування безпліддя з проведенням внутрішньоматкової інсемінації (ВМІ) спермою чоловіка (донора)

Цикли лікування безпліддя із застосуванням допоміжних репродуктивних технологій (ЕКЗ)

ЗАПИСАТИСЯ