Пациент должен получать лечение, которое основано на принципах доказательной медицины.

Внедрение доказательной медицины в клиническую практику позволило использовать только самые эффективные методы обследования и лечения и отказаться от неэффективных либо малоэффективных, а также от тех, значение которых неизвестно.

Это привело к стандартизации медицинской помощи, ее унификации в международных масштабах и позволило резко повысить ее эффективность.

Принципы доказательной медицины внедрены в современных рекомендациях и протоколах, включающих детальное описание процесса диагностики и лечения.

Хотя рекомендации и не являются строгими правилами, все же они представляют собой хорошую основу для качественного лечения, поскольку в них изложены варианты вмешательств, которые могут применятся к типичным пациентам для достижения желательного результата лечения

При первичном консультировании доктор должен ответить на три основных вопроса:
• Пришло ли время искать причины ненаступления беременности и проводить лечение бесплодия?
• Какой метод лечения будет наиболее эффективным, бережным и малозатратным?
• Следует ли начинать лечение сразу с проведения оплодотворения ин витро (ОИВ)?

Бесплодным браком (или непреднамеренной бездетностью), согласно определению ВОЗ (1986), называют то состояние (болезнь), когда не отмечается наступление беременности в течение года регулярной половой жизни без применения средств контрацепции при условии, что супруги находятся в детородном возрасте (15-44 года).

В процессе консультирования также нужно получить ответы на три вопроса:
• Является ли сперма фертильной?
• Является ли менструальный цикл овуляторным?
• Проходимы ли маточные трубы?

Полученные результаты позволят нам определить тактику лечения и (или) составить план дополнительных исследований.

Овуляция — явление, представляющее собой выход яйцеклетки из яичника в маточную трубу в результате разрыва зрелого фолликула. Во время овуляции яйцеклетка находится на стадии созревания ооцита второго порядка (М ІІ). Из фолликула яйцеклетка попадает в маточную трубу, где происходит оплодотворение. Биологический смысл овуляции состоит в освобождении яйцеклетки из фолликула для ее оплодотворения и дальнейшей транспортировки по половым путям.

Ановуляция
Ановуляция (отсутствие овуляции) — нарушение менструального цикла, в результате которого не происходит созревание и выход яйцеклетки из фолликула, соответственно, не происходит оплодотворение. Примерно четверть всех женщин, обращающихся с проблемой бесплодия, страдают хронической ановуляцией.

Основные причины ановуляции:
• гиперпролактинемия (при наличии опухоли гипофиза или в отсутствие ее);
• нормогонадотропная ановуляция (гипоталамо-гипофизарная дисфункция);
• гипогонадотропная ановуляция (гипоталамо-гипофизарная недостаточность);
• гипергонадотропная ановуляция (гипоталамо-гипофизарная недостаточность).

Лечение ановуляции
Лечение ановуляции (или индукция овуляции) проводится при:
• сохраненной проходимости хотя бы одной маточной трубы;
• наличии в эякуляте более 10 млн подвижных сперматозоидов;
• отсутствии эндометриоз.
Оптимальный возраст пациентки - до 37 лет.

Следует знать, что:
• Лечение ановуляции, вызванной гиперпролактинемией, препаратами каберголина не сопровождается развитием синдрома гиперстимуляции яичников (СГСЯ).
• Лечение нормогонадотропной и гипогонадотропной ановуляции препаратами, стимулирующими множественный рост фолликулов, может сопровождаться развитием СГСЯ, поэтому требует тщательного ультразвукового и врачебного контроля в специализированных клиниках.

Вспомогательная инсеминация (ВМИ) является одной из форм лечения бесплодия и может быть проведена путем введения подготовленной соответствующим образом спермы в половые пути женщины в период овуляции.

Существует несколько вариантов проведения вспомогательной инсеминации:

• Интравагинальная инсеминация (Hunter, 1795)
• Интрацервикальная инсеминация (~ 1880)
• Внутриматочная инсеминация (Cohen, 1962)
• Интраперитонеальная инсеминация (Forrler, 1986)
• Интратубарная инсеминация (Pratt, 1991)
• Интрафолликулярная инсеминация (Lucena, 1991)
• Перфузия сперматозоидов в маточные трубы (Kahn, 1992)
• Инсеминация спермой донора (Pancoast, 1884)
• Инсеминация криоконсервированной спермой (Bunge, 1953)

Наиболее распространенными вариантами искусственной инсеминации в настоящее время являются внутриматочная инсеминация (ВМИ) и перфузия сперматозоидов в маточные трубы.

Процедура ВМИ является одной из форм лечения бесплодия и может быть проведена путем введения подготовленной соответствующим образом спермы в полость матки в период овуляции. Может выполняться как в естественном менструальном цикле, так и с применением индукторов суперовуляции.

При ВМИ донорской спермой применяется только криоконсервированная сперма. Допустимо использование донорской спермы, полученной из других учреждений, имеющих банк донорского семени. Разрешается применение только замороженной/размороженной донорской спермы после получения повторных (через 6 месяцев после сдачи спермы) отрицательных результатов анализов на ВИЧ, сифилис и гепатит.

Применение замороженной/размороженной спермы позволяет обеспечить:
• проведение мероприятий по профилактике передачи ВИЧ, сифилиса, гепатита и других инфекций;
• исключение возможности встречи донора и реципиента.

ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ ВМИ СПЕРМОЙ МУЖА:

Со стороны мужчины:
• субфертильная сперма;
• эякуляторно-сексуальные расстройства;
• ретроградная эякуляция ;
• гипоспадия;
• гипоспермия (малый объем эякулята);
• высокая вязкость семенной жидкости;
• антиспермальные антитела;
• криоконсервированная сперма;
• безуспешные попытки проведения интрацервикальной инсеминации;
• состояние после химиотерапии или вазэктомии.

Со стороны женщины:
• необъяснимое бесплодие;
• цервикальный фактор бесплодия;
• хронический эндоцервицит;
• манипуляции на шейке матки в анамнезе (конизация, ампутация, каутеризация, диатермия, криотерапия);
• антиспермальные антитела;
• овуляторная дисфункция, поддающаяся терапии;
• аллергия на семенную жидкость;
• вагинизм.

ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ ВМИ СПЕРМОЙ ДОНОРА:

Со стороны мужчины:
• бесплодие;
• эякуляторно-сексуальные расстройства;
• неблагоприятный медико-генетический прогноз.

Со стороны женщины:
• отсутствие полового партнера.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ ВМИ

Со стороны женщины:
• возраст более 40 лет;
• сoматические и психические заболевания, при которых противопоказана беременность;
• пороки развития и патология матки, при которых беременность невозможна;
• опухоли и опухолевидные образования яичника;
• злокачественные новообразования любой локализации;
• патология маточных труб;
• инфекция генитального тракта;
• кровотечение из половых путей невыясненной этиологии;
• оперативные вмешательства в полости малого таза в анамнезе;
• множественные неудачные попытки ВМИ (4 и более);
• синдром гиперстимуляции яичников вследствие лечения гонадотропинами в анамнезе;
• лютеинизация неовулировавшего фолликула в двух последовательных циклах;
• острые воспалительные заболевания любой локализации.

ВОЗМОЖНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИ ПРОВЕДЕНИИ ВМИ

• аллергические реакции, связанные с введением препаратов для стимуляции овуляции;
• шокоподобная реакция при введении спермы в полость матки;
• повышение тонуса матки;
• синдром гиперстимуляции яичников;
• острое воспаление или обострение хронического воспаления органов женской половой сферы;
• возникновение многоплодной и/или эктопической беременностей.

Обобщенная вероятность наступления беременности после одной попытки инсеминации составляет 12-15%. Вероятность успеха инсеминации существенно зависит от ряда прогностических факторов: длительности бесплодия, возраста женщины, параметров спермограммы, показаний, а также количества предшествующих попыток инсеминации.

РЕКОМЕНДАЦИИ ПРИ ПРОВЕДЕНИИ ВМИ

Рекомендуется проводить не более 3-4 попыток инсеминации. Это связано с тем, что у 87% пациенток, которые забеременели с помощью ВМИ, беременность наступила в течение первых 3-х циклов процедуры. У остальных женщин вероятность наступления беременности в ходе дальнейших инсеминаций не превышает 6% на одну попытку. В то время как суммарный результат трех первых циклов составляет 39,2%, эффективность 6 циклов не превышает 48,5%. Поэтому при неэффективности 3-4 попыток инсеминации необходимо переходить к процедуре оплодотворения ин витро.